Migrena je glavobolja koju često prate jaki, pulsirajući bolovi u glavi, popraćeni mučninom, povraćanjem i osjetljivošću na svjetlo i zvuk trajanja 4 – 72h. Lokalizirana je najčešće unilateralno. Dijagnoza migrene postavlja se na temelju detaljne anamneze, kliničke slike i dnevnika glavobolje, koji nam pomaže u praćenju frekvencije glavobolje, ali i pri planiranju i korekciji akutne i profilaktičke terapije. Prema kliničkoj slici migrena se javlja u dva oblika: migrena bez aure i s aurom, a prema frekvenciji napadaja kao epizodna i kronična migrena.
Klasično se migrena opisuje u četiri faze:
- prodromalna faza (predmigrenska faza),
- aura (ako je prisutna),
- glavobolja (migrena bez aure ili migrena s aurom),
- postdromalna faza (postmigrenska faza).
Prodromalna faza često započinje satima prije samih glavobolja, a osobe koje pate od migrena mogu zapaziti rane znakove simptome kao što su promjene u ponašanju, promjene apetita, umor, promjene raspoloženja.
Aura je neurološki simptom migrene koji uključuje vizualne, osjetne i govorne promjene kao npr. bljeskovi svjetla, trnci u rukama, osjećaj zbunjenosti te traje nekoliko minuta do nekoliko sati prije pojave glavobolje. Često navedena faza predstavlja upozorenju, predosjećaj da dolazi napadaj glavobolje.
Glavobolja je faza koju predstavlja jaka pulsirajuća, jednostrana bol koja može trajati nekoliko sati pa ponekad i dana. Obično se pogoršava tjelesnom aktivnošću i često je praćena mučninom, povraćanjem, osjetljivosti na svjetlo, zvuk.
Postdromalna faza praćena je osjećajem umora, konfuzije, slabosti i općenito potrebom za odmorom i oporavkom. Važno je napomenuti da ne proživljavaju svi pacijenti sve faze migrene, i da simptomi i intenzitet migrene variraju od osobe do osobe. Također, neke osobe s migrenom nikada ne doživljavaju fazu aure. Razumijevanje ovih faza pomaže pacijentima i liječnicima bolje prepoznati i upravljati migrenom.
Iako postoji niz farmakoloških tretmana koji su dostupni za ublažavanje simptoma migrene, sve više ljudi izabire akupunkturu u liječenju migrene jer predstavlja efikasnu, neinvazivnu metodu sa gotovo nikakvim rizikom od nuspojava. Nuspojave su rijetke, a kada se pojave, najčešće na prvom tretmanu, manifestiraju se kao prolazni umor koji je uzrokovan otpuštanjem endogenih opioida (unutarnji opioidi).
Migrena je učestala glavobolja koja pogađa oko milijardu ljudi godišnje te ih na taj način privremeno onesposobljava od svakodnevnih aktivnosti. Žene su sklonije napadajima migrena. Migrena često nije prepoznata kao veliki javnozdravstveni fenomen, iako npr. u Velikoj Britaniji godišnji troškovi iznose oko 3.42 milijarde funti. Pacijenti često dolaze na akupunkturu nakon već ranije isprobanih farmakoloških metoda liječenja. Mnoge studije pokazuju uspješnost liječenja migrena akupunkturom. Akupunktura smanjuje intenzitet i broj migrena. Iako se akupunktura u svakodnevnoj praksi pokazuje kao odlična metoda u suzbijanja migrena i dalje iz nekog nepoznatog razloga nije inkorporirana u standardni protokol liječenja iako od svih terapijskih opcija predstavlja metodu liječenja sa najmanje nuspojava.
Farmakološko liječenje migrena ovisi o jačini simptoma i svakodnevnoj onesposobljenosti pacijenta. Akutna terapija migrene uključuje nesteroidne antireumatike kao što su npr. ibuprofen, paracetamol, ketoprofen, acetilsalicilna kiselina, paracetamol.
Kod umjerenih i jačih akutnih migrena u liječenju se koriste triptani. Triptani su lijekovi koji djeluju na sprječavanje migrene na način da uzrokuju vazokonstrikciju krvnih žila, također djeluju na sam prijenos boli. Uzimaju na početku migrenske glavobolje, a ako se ne uzmu na vrijeme njihovo djelovanje je slabije. Akupunktura se također koristi kao akutna terapija u liječenju migrena. Najčešće točke koje tretiramo nalaze se na uški pacijenta te je izuzetno učinkovita. Nedostatak akupunkture u prevenciji akutnih bolova je što pacijent najčešće ne može na vrijeme doći do odgovarajućeg liječnika u navedenom trenutku pa je farmakološku terapiju svakako pacijentu lakše primijeniti. Triptane ne smiju primjenjivati tj. kontraindicirani su u pacijenata sa anamnezom moždanog udara, prolaznog ishemijskog napadaja ( TIA), ishemijske bolesti srca, preboljelog infarkta, koronarnim vazospazmom, perifernom vaskularnom bolešću, umjerena i teška hipertenzija, neregulirana hipertenzija, teško oštećenje funkcije jetre. Navedene kontraindikacije već značajno smanjuju sigurnu primjenu lijeka kod relativno velikog dijela populacije. Triptani se propisuju na recept, po preporuci doktora medicine, specijaliste neurologije. Profilaktička terapija migrena se preporučuje kod učestalih glavobolja 2-3x mjesečno ili kod učestalih i neugodnih aura. Profilaktička terapija uključuje primjenu B blokera, blokatora kalcijskih kanala, antiepileptike i antidepresive.
U liječenju kronične migrene može se primjenjivati botulinum toksin (botox). Prema dostupnoj bazi lijekova u Republici Hrvatskoj registriran je za „olakšavanje simptoma u odraslih koji ispunjavaju kriterije za kroničnu migrenu (glavobolje ≥ 15 dana u mjesecu, od kojih je najmanje 8 dana s migrenom) u bolesnika kod kojih nema adekvatnog odgovora na lijekove za profilaksu migrene ili koji ne podnose takve lijekove)“ . Neke od nuspojava su prolazna šupljina mišića u koje se ubrizgava lijek, najčešće vezano uz temporalni mišić, a učestalost je oko 23%. Ostale komplikacije mogu biti prolazna ptoza kapaka (kada se ubrizgava u mišiće obrva) ili slabost mišića vrata (kod ubrizgavanja u cervikalnu regiju), prolazno pogoršanje migrena, alergijske reakcije. Rijetke nuspojave su otežano gutanje, disanje koje su najčešće vezane uz sistemsko ubrizgavanje i Također potreban je oprez kod pacijenata sa neurološkim simptomima kao što su bolesti neuromuskularne spojnice kao npr. miastenija gravis, multipla skleroza i Lambrt – Eatonov sindrom. kontraverzna je aplikacija botoksa pacijentima starijim od 75 godina zbog većeg rizika nedijagnosticiranih neuroloških bolesti. Lijekovi koji mogu interferirati sa botulinum toksinom su aminoglikozidi, ciklosporini, Dpenicilinamini, sukcinilkolin, aminokinoloni, magnezijev sulfat i linkozamidi. Potrebno je isključiti navede lijekove kod primjene botulinum toksina.
U liječenju kronične migrene može se izvesti kirurška tehnika neuroliza živaca okidača kao npr. okcipitalnog živca iz mišića m. semispinalis capitis. Kod difuzne boli potrebno je učiniti veću okcipitalnu neurolizu. Prilikom navedenog invazivnog posupka dolazi do oslobađanja boli ali i do čestog povratka boli te tada treba razmišljati o daljnjim terapijskim opcijama. Komplikacije uključuju infekciju, krvarenje, formiranje neuroma, parestezije i bol u području mjesta izvođenja ove kirurške tehnike. Kirurška tehnika u liječenju kroničnih migrena otpornih na ostala liječenja može se koristiti i dekompresija u područjima živaca okidača (frontalno, temporalno, okcipitalno) uklanjanjem okolnih tkiva uključujući mišiće i krvne žile.
Neuromodulacija također je jedna od metoda liječenja kroničnih migrena. Izvodi se stimulacija okcipitalnog živca postavljanjem elektroda oko cervikalnih dorzalnih živaca u subokcipitalnoj regiji, spajanjem prvo na probni stimulator, a zatim se postavlja trajni generator pulsa. Druge mogućnosti neuromodulacije uključuju stimulaciju sfenopalatinalnog ganglija, stimulaciju supraorbitalnog živca i stimulaciju vagusnog živca. Prve studije pokazuju redukciju inteziteta i broja glavobolja. U odnosu na akupunkturu potrebna je skupa oprema pa se samim time smanjuje dostupnost metode u općoj populaciji.
Važno je naglasiti da od svih terapijski opcija u liječenju migrena, akupunktura predstavlja terapijsku opciju sa najmanje nuspojava koja je efektivna u liječenju migrena. Važno je naglasiti i da ovu metodu treba izvoditi doktor medicine ili doktor dentalne medicine akupunkturolog. Akupunkturolog je osoba doktor medicine ili doktor dentalne medicine certificirana od stručnih medicinskih društava.
Reference:
1. Mahović Lakušić, D. (2019). Akupunktura u liječenju glavobolje – terapija ili placebo?. Medicus, 28 (1 Neurologija), 65-69.
2. May A, Schulte LH. Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment. Nat Rev Neurol. 2016 Aug;12(8):455-64. doi: 10.1038/nrneurol.2016.93. Epub 2016 Jul 8. PMID: 27389092.
3. Bajaj J, Munakomi S. Migraine Surgical Interventions. [Updated 2023 Aug 13]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.
Autor: Josip Čop, dr.med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i intezivne medicine
